Trong nhiều thập kỷ qua, hệ thống cơ sở y tế từ Trung ương đến Địa phương của Việt Nam, đại diện là các BV ở các tuyến, có quy mô và chức năng khác nhau đã được đầu tư xây dựng khá nhiều, thông qua việc vận dụng, áp dụng các Tiêu chuẩn quốc gia để thiết kế và xây dựng, đã đưa Việt Nam trở thành quốc gia có tỉ lệ số giường bệnh trên một vạn dân đứng ở mức trung bình khá trên thế giới. Tuy vậy, hệ thống các tiêu chuẩn này đã quá lạc hậu, ít cập nhật những thành tựu của ngành y học trên thế giới, gây nhiều khó khăn trong việc áp dụng và rất khó để đáp ứng với những thách thức khi có các thảm họa xảy ra. Chính vì vậy, rất cần phân tích làm rõ những hạn chế, nhược điểm của hệ thống tiêu chuẩn này, đồng thời định hướng cho những hướng đi mới trong việc xây dựng lại để đáp ứng với các yêu cầu, nhu cầu mới đang cấp thiết đặt ra.
Thực trạng hệ thống tổ chức Y tế và những hạn chế, khiếm khuyết của các Tiêu chuẩn quốc gia về thiết kế Bệnh viện ở Việt Nam hiện nay
Trước hết, mô hình mạng lưới y tế của Việt Nam hiện nay được sắp xếp theo 4 hình thức tổ chức sau đây: Tổ chức hành chính Nhà nước (gồm: Tuyến trung ương và địa phương); tổ chức theo thành phần y tế với cơ sở y tế Nhà nước và tư nhân; tổ chức theo 2 khu vực y tế chuyên sâu và y tế phổ cập; tổ chức theo các lĩnh vực hoạt động (Hình1).
Với 4 hình thức tổ chức, có tính xuyên suốt, thống nhất từ Trung ương đến Địa phương này, Việt Nam là quốc gia đã phát huy tối đa sức mạnh tổng hợp trong hoạt động của ngành y tế cũng như các hoạt động khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe cho người dân.
Song hành với các mô hình mạng lưới y tế, các cơ sở vật chất và kỹ thuật, với đại diện là các cơ sở khám chữa bệnh (bao gồm từ BV, phòng khám đa khoa, trạm y tế cơ sở… đến các cơ sở thuộc các khoa, phòng…) khi được đầu tư xây dựng mới hoặc cải tạo, đang được dựa vào các hệ thống Tiêu chuẩn quốc gia (TCVN) của Ngành Xây dựng và Tiêu chuẩn ngành (TCN) của Ngành Y tế, gồm các tiêu chuẩn chính sau đây (Bảng 1).
Bảng 2 và 3 cho chúng ta thấy, hầu hết các cơ sở khám chữa bệnh hiện nay, đi từ Trạm y tế cơ sở, đến Phòng khám đa khoa khu vực, BV đa khoa khu vực, BV quận huyện, BV đa khoa, đều đưa ra tiêu chuẩn tối thiểu cho từng loại hình BV với 3 thông số chính, bao gồm: Số giường bệnh, diện tích sàn xây dựng bình quân và diện tích đất xây dựng (Bảng 2).
Các quy định ứng với các số liệu này, về cơ bản, chủ yếu được phát triển dựa trên Tiêu chuẩn ngành xây dựng trước đây, số TCXDVN 365: 2007 – BV đa khoa – Hướng dẫn thiết kế, sau khi được quy đổi ứng với quy mô số giường bệnh khác nhau sẽ tương thích với BV với các quy mô khác nhau ở các cấp Trung ương, Tỉnh (Thành phố), Quận (Huyện), Thị xã, khu vực…(Bảng 3)
Có thể thấy ngay những hạn chế và khiếm khuyết của các TCVN sau đây:
- Hầu hết các TCVN đều không có yêu cầu tối đa về mật độ xây dựng, chỉ thuần túy chỉ định lấy chung theo QCXDVN 01: 2008/BXD, song quy chuẩn này đã hủy bỏ và hiện nay đã được thay thế bằng QCXDVN 01: 2019/BXD;
- Chỉ tiêu yêu cầu về diện tích sàn xây dựng bình quân là hoàn toàn vô nghĩa bởi các BV có chức năng, quy mô khác nhau sẽ có diện tích sàn khác nhau. Hơn thế, chỉ tiêu này hầu như không có giá trị sử dụng khi thiết kế, trong khi chỉ tiêu quan trọng nhất để xác định diện tích khu đất xây dựng là chỉ tiêu đất m2/giường bệnh lại không có trong tiêu chuẩn;
- Toàn bộ các TCVN hầu như được lấy nguyên gốc, có cải biến không nhiều, nhưng về cơ bản là từ TCXDVN 365: 2007, nhưng không thể chi tiết và khoa học bằng tiêu chuẩn này. Có cảm giác việc chuyển đổi ứng với các quy mô 1, 2, 3 từ TCXDVN 365:2007 sang các TCVN chỉ là hình thức để hợp pháp hóa với Luật Tiêu chuẩn, Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia đã được ban hành năm 2006, do bãi bỏ không còn Tiêu chuẩn ngành, mà chỉ còn Tiêu chuẩn quốc gia và Tiêu chuẩn cơ sở;
- Trong toàn bộ các tài liệu viện dẫn và tham khảo để xây dựng tiêu chuẩn, có quá ít các chỉ tiêu ngành liên quan đến các lĩnh vực của Ngành Y tế đã được ban hành và đặc biệt là hoàn toàn không có tham chiếu các tiêu chuẩn, công nghệ, kỹ thuật, trang thiết bị y tế tiên tiến về chẩn đoán, khám, điều trị, chăm sóc…của y học thế giới cũng như ở trong nước, đã được đầu tư và áp dụng tại các bệnh viện lớn như ở Hà Nội và TP.HCM tại thời điểm biên soạn tiêu chuẩn;
- Chính vì vậy, ứng với các quy định về diện tích và khối tích các khối, các phòng, buồng… tương ứng với các yêu cầu về tổ chức không gian kiến trúc, bị hạn chế để ứng dụng các công nghệ y tế hiện đại. Phần lớn, các nội dung quy định chỉ mang định tính, ít định lượng, sơ đồ dây chuyền vừa chồng chéo vừa lẫn lộn giữa chức năng và dây chuyền tác nghiệp trong hoạt động với công năng, công nghệ của trang thiết bị y tế.
- Dễ xảy ra lây nhiễm chéo với các bệnh truyền nhiễm về dịch bệnh như H5N1, Mens-COV, Ebole, SARS… do thiếu các yêu cầu về các khoảng đệm và cách ly cũng như các hệ thống cửa đóng mở tự động khi có yêu cầu. Đưa cả các bộ phận khám, chẩn đoán bệnh về lây nhiễm vào khu khám lâm sàng nói chung.
- Cao độ phòng mổ không đảm bảo yêu cầu do cùng cốt sàn với các phòng, bộ phận khác và đặc biệt, rất nhiều không gian tĩnh gắn với trần, tường… đều không có chỉ dẫn cần tương thích với các yêu cầu về công nghệ, kỹ thuật như mổ, hồi sức cấp cứu, xét nghiệm…liên quan tới các hệ thống trang thiết bị y tế như đèn chiếu sáng, điều hòa, khí y tế, khí nén, cấp thoát nước, thu hồi chất thải, hệ thống cân bằng áp lực không khí…
- Toàn bộ các tiêu chuẩn đều được xây dựng với các quy định hết sức sơ lược, chỉ thuần túy về nguyên lý cơ bản, và do đó không có tính thống nhất, dẫn hướng cho người thiết kế. Đã xảy ra rất nhiều tranh cãi giữa các chủ thể có liên quan trong quá trình đầu tư xây dựng, thiết kế, thẩm định…, nhất là việc xác định quy mô diện tích đất, đất cho dự trữ phát triển, các mối liên hệ dây chuyền chức năng trong hoạt động… Chính vì vậy, nhiều công trình BV không đầu tư bằng vốn ngân sách nhà nước, các chủ đầu tư đã sử dụng các tiêu chuẩn của nước ngoài như của Mỹ, Nhật Bản, Singapore… để áp dụng một phần hoặc toàn bộ với công nghệ và kỹ thuật y tế tiên tiến, để từ đó xác định không gian và vỏ kiến trúc cho các phần như dây chuyền, kỹ thuật, diện tích và khối tích buồng, phòng… Trong khi với công trình đầu tư bằng vốn ngân sách nhà nước, rất khó để áp dụng tiêu chuẩn nước ngoài do không thuộc các văn bản pháp quy của nhà nước và các vấn đề có liên quan đến tổng mức kinh phí đầu tư. Bản thân tác giả là người đã trực tiếp chủ trì và tham gia thiết kế một số công trình BV trong hơn 15 năm qua, đã sử dụng một số tiêu chuẩn nước ngoài để thiết kế như BV đa khoa Sóc Sơn, BV Đa khoa Hưng Yên, BV đa khoa tỉnh Lạng Sơn, các BV đa khoa do Vinmec đầu tư tại Quảng Ninh và Đà Nẵng…(Hình 2)
- Các TCVN về BV hầu như chưa có yêu cầu tính toán để có thêm diện tích và các hướng phân luồng giữa khu vực cấp cứu thường xuyên với khu vực cấp cứu khi có xảy ra các thảm họa, dịch bệnh… với lượng người bệnh tập trung lớn; chưa đặt ra các yêu cầu về diện tích đất dự phòng không chỉ cho phát triển mà còn là những dự trù, tiên lượng cho các hình thức cấp cứu, phòng chữa bệnh khi quá tải bởi thảm họa của thiên tai, nhân tai, dịch bệnh…
- Sau cùng, hầu như các TCVN về thiết kế BV chưa đặt ra yêu cầu có khu vực lưu trú dành cho chuyên gia người nước ngoài trong việc cùng tham gia chẩn đoán, xét nghiệm, điều trị bệnh, giảng dạy và đào tạo… đồng thời, cũng chưa tính đến dự phòng diện tích đất xây dựng các khu lưu trú cho người nhà chăm sóc bệnh nhân khi có nhu cầu.
Hướng đi trong việc biên soạn, xây dựng hệ thống Tiêu chuẩn quốc gia về thiết kế các công trình BV tại Việt Nam
Trước hết, cần thấy rõ, với mô hình mạng lưới y tế của Việt Nam hiện nay như đã trình bày ở phần 1 – Có thể là một lợi thế ở cấu trúc có tầng bậc, rộng khắp và xuyên suốt từ Trung ương đến Địa phương cơ sở theo kiểu mô hình y tế toàn dân. Mô hình đó đã khẳng định sức mạnh của Việt Nam trong cuộc chiến chống đại dịch SARS-CoV-2 đã và đang xảy ra trên toàn cầu. Vì vậy, việc xây dựng hệ thống TCVN để thiết kế cho các loại công trình bệnh viện có chức năng và quy mô khác nhau cần đồng bộ với mạng lưới các tuyến y tế, đi đôi với đồng bộ quy trình chăm sóc sức khỏe 3T: Thầy thuốc – Thuốc – Trang thiết bị y tế, với trọng tâm là chăm lo sức khỏe cho con người. Để đáp ứng quy trình này, cần được lồng ghép cơ hữu giữa các nội dung về quy hoạch, tổ chức dây chuyền chức năng và công nghệ y tế gắn với tổ chức không gian, vỏ kiến trúc…trong thiết kế (Hình3).
Trong đó, tuyến 1 gồm các BV Quận, Huyện, Thị xã, TP thuộc Tỉnh và Trạm y tế Xã, Phường, Thị trấn; tuyến 2 gồm các BV đa khoa, chuyên khoa Tỉnh, Thành phố, BV đa khoa khu vực; tuyến 3 gồm các BV đa khoa, chuyên khoa thuộc Bộ Y tế và một số BV thuộc các TP trực thuộc Trung ương hoặc cấp Vùng, vừa có chức năng khám chữa bệnh thông thường, vừa gánh vác, chia sẻ với các bệnh viện Tỉnh, TP, Quận, Huyện, nhằm hạn chế phải chuyển bệnh nhân lên tuyến Trung ương.
Hiện nay, các Trung tâm y tế dự phòng ở cấp Trung ương, chuyên nghiên cứu các vấn đề liên quan đến dịch tễ và cấp cơ sở ở quận, huyện, chuyên nghiên cứu các bệnh lý có liên quan đến môi trường, nghề nghiệp, dịch bệnh… đã được đưa vào là thành phần của các bệnh viện ứng với mỗi cấp – Vì vậy, cần bổ sung thành phần và chức năng này trong Tiêu chuẩn thiết kế BV tương ứng với từng cấp.
Về phần quy hoạch, cần xác định rõ quy mô diện tích đất xây dựng được tính bằng số m2 đất trên một giường bệnh đi đôi với quy định rõ mật độ xây dựng tối đa ứng với mỗi loại hình BV. Nên xem lại việc lấy chung chỉ tiêu tối thiểu 100m2 đất xây dựng trên một giường bệnh như hiện nay cho tất cả các loại hình BV – Bởi lẽ, các BV có chức năng và quy mô khác nhau, sẽ không thể có chỉ tiêu diện tích đất xây dựng trên một giường bệnh như nhau được. Việc xác định cấp công trình cũng nên không chỉ thuần túy căn cứ vào QCVN 03: 2009/BXD – Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về phân loại, phân cấp công trình xây dựng dân dụng, công nghiệp và hạ tầng kỹ thuật đô thị – Mà cần phải xác định, song hành tính đến các yếu tố tác động có tính rủi ro cao như thảm họa từ tự nhiên, nhân tạo, môi trường, dịch bệnh… Từ đó xác định với cấp độ bền vững đặc biệt để “Cả TP có thể sụp đổ – Nhưng BV vẫn còn”. Công trình BV phải là cứng nhất, bền chắc nhất, an toàn nhất, tuổi thọ cao nhất.
Thông thường, trong các tiêu chuẩn nước ngoài, ứng với các diện tích và chức năng đi kèm, đều có các yêu cầu như camera, BMS cho đèn chiếu sáng, UPS tổng (bộ lưu điện cung cấp liên tục), áp suất, nhiệt độ, độ ẩm, bộ trao đổi không khí, lưu lượng khí tươi, hút khí thải, PCCC…Do đó, trong nội dung yêu cầu của các tiêu chuẩn, cần phải sơ đồ và điển hình hóa các dây chuyền cơ bản cho mỗi loại hình bệnh đi từ cấp cứu đến xét nghiệm và chẩn đoán, điều trị, chăm sóc phục hồi, tái khám… Đặc biệt là cho một số bộ phận thuộc khu kỹ thuật cận lâm sàng như phòng mổ, phòng hồi sức cấp cứu, phòng chẩn đoán hình ảnh, phòng chạy thận nhân tạo…Được kết hợp với sơ đồ về kỹ thuật, công nghệ y tế hiện đại như chẩn đoán từ xa, hội chẩn từ xa, mổ từ xa… có thể kết nối với các video trực tiếp để trao đổi, đào tạo… như một số công nghệ đã được một số BV ở Việt Nam đã áp dụng như: Telemedicine, mổ vô trùng OR1, khám chữa bệnh với công nghệ 4.0, phẫu thuật bằng robot Da Vinci, hệ thống xạ trị định vị thân SBRT, hệ thống phần mềm RAPID chẩn đoán điều trị đột quỵ…(Hình 4)
Việc xây dựng các tiêu chuẩn cho BV, cần được tổ chức, tập hợp đội ngũ gồm các chuyên gia kết hợp từ nhiều lĩnh vực, nhưng đặc biệt cần chú trọng đến đội ngũ bác sỹ, kỹ sư có chuyên sâu về công nghệ và trang thiết bị y tế và các KTS đã từng thiết kế nhiều BV, có nhiều kinh nghiệm trong lĩnh vực này.
Ngoài việc tính toán quỹ diện tích đất dự phòng dành cho phát triển, cũng như kịp thời ứng phó với những thảm họa, cần tính toán bổ sung mở rộng so với tiêu chuẩn hiện nay, diện tích một số khu vực tập trung số đông bệnh nhân và người nhà chăm sóc khi có thảm họa như sảnh, đợi khám, phòng cấp cứu và hồi sức cấp cứu… Đồng thời, mỗi BV cần tổ chức thêm từ 1 – 2 phân luồng riêng vào bộ phận sảnh cấp cứu riêng khi có thảm họa xảy ra.
Một số các phòng mổ đặc biệt như mổ vô trùng, mổ nội soi, mổ mở…cần có diện tích và khối tích lớn hơn so với tiêu chuẩn hiện nay để có thể đáp ứng với trang thiết bị và các tiện ích đi kèm, đồng thời cần kết nối trực tiếp để phục vụ công tác đào tạo, phối hợp tham vấn, hội chẩn từ xa của các chuyên gia y tế trong và ngoài nước.
Cần có phụ lục kích thước không gian của các trang thiết bị y tế đặc chủng, nên được cụ thể hóa cùng với công nghệ và dây chuyền sử dụng để là tham số đầu vào cho việc tổ chức không gian, nội thất các thành phần phòng, buồng… Đồng thời, một phần các công nghệ từ chẩn đoán, khám, điều trị cần phải được tích hợp với các công nghệ xây dựng và quản lý BV như công nghệ BIM, BMS… để quản lý, vận hành hoạt động, duy tu bảo dưỡng… kịp thời chủ động xử lý khi có các sự cố xảy ra.
Xây dựng tiêu chuẩn cũng cần song hành với các yêu cầu đặt ra về gìn giữ môi trường thông qua hệ thống thu gom và xử lý các chất thải y tế…Đồng thời, khuyến khích đi theo các xu hướng kiến trúc xanh, tiết kiệm năng lượng…
Mặc dù Việt Nam là quốc gia có chỉ số về số giường bệnh trên một vạn dân tương đối lớn và chỉ số tuân thủ các quy định về y tế quốc tế cao so với một số nước trong khu vực và trên thế giới – Song mật độ nhân viên y tế trên một vạn dân còn tương đối thấp (Bảng 4).
Do đó, cần có số liệu về dân số và khả năng phát triển tương đối chính xác, để có thể xác định quy mô số giường cho mỗi BV ở cả khu vực y tế nhà nước lẫn tư nhân. Đồng thời, cần bổ sung trong tiêu chuẩn, các hướng dẫn và yêu cầu về khu nhà ở cho các chuyên gia nước ngoài trong quá trình cùng tham gia nghiên cứu, hội chẩn và điều trị bệnh tại các bệnh viện. Cần thiết bổ sung theo nhu cầu thực tiễn về diện tích đất xây dựng đối với hệ thống nhà lưu trú cho người nhà bệnh nhân hoặc các bệnh nhân có phác đồ điều trị liên tục như chạy thận, lọc máu, bệnh mãn tính…
Thay lời kết
Cơ sở vật chất và kỹ thuật của mỗi một BV ứng với mỗi một chức năng, quy mô nào ở mỗi một quốc gia, luôn là yếu tố quan trọng nhất trong công tác chăm sóc, bảo vệ sức khỏe cho người dân. Tổ chức Liên hiệp quốc UN và Tổ chức Y tế Thế giới WHO đã khẳng định, sức khỏe và chất lượng dịch vụ y tế là một trong những chỉ số đánh giá sự phát triển bền vững của mỗi quốc gia. Chính phủ đã có Quyết định số 30/2008/QĐ-Tg ngày 22/02/2008 về “Phê duyệt quy hoạch phát triển mạng lưới khám, chữa bệnh đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020”. Điều đó cho thấy, hệ thống Tiêu chuẩn quốc gia để thiết kế các công trình BV là hết sức quan trọng, có ý nghĩa quyết định đến chất lượng khám và chữa bệnh cũng như đặt ra các yêu cầu về phòng thủ, phòng bệnh thông qua các yếu tố về y tế dự phòng. Vì vậy, rất cần sự hợp tác, phối hợp có hiệu quả giữa Bộ Xây dựng, Bộ Y tế, các Bộ, Ngành có liên quan, các Doanh nghiệp, Hội nghề nghiệp, cùng các chuyên gia và nhà khoa học trong lĩnh vực Y tế và Quy hoạch kiến trúc… cùng chung sức trí tuệ, xây dựng lại hệ thống tiêu chuẩn này, nhằm hoàn thiện công cụ Quản lý nhà nước trong lĩnh vực đầu tư xây dựng cũng như từng bước nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho người dân một cách tốt nhất. Kịp thời ứng phó với các thảm họa xảy ra, sử dụng các nguồn lực và tiến bộ khoa học kỹ thuật một cách có hiệu quả, hướng tới sự phát triển của đất nước luôn bền vững.
*TS.KTS.Nguyễn Tất Thắng
Nghiên cứu viên Cao cấp – Viện Kiến trúc Quốc gia – Bộ Xây dựng
(Bài đăng trên Tạp chí Kiến trúc số 04-2020)
––––––––––––––––––––––––––––––––
Tài liệu tham khảo:
1. Nguyễn Tất Thắng – “Hệ thống mạng lưới cơ sở y tế và đầu tư, quy hoạch, thiết kế, xây dựng Bệnh viện ở Việt Nam”- Hội thảo Quốc tế “Quy hoạch và thiết kế Bệnh viện” do Đại sứ quán Ấn Độ và Viện Kiến trúc Quốc gia tổ chức tại Hà Nội 28/03/2018;
2. Quyết định số 30/2008/QĐ-Tg của Thủ tướng Chính phủ ngày 22/02/2008 về “Phê duyệt quy hoạch phát triển mạng lưới khám, chữa bệnh đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020”;
3. QCXDVN 01: 2008/BXD; QCVN 03: 2009/BXD; QCXDVN 01: 2019/BXD;
4. TCXDVN 365: 2007; TCVN 4470: 2012; TCVN 9212: 2012; TCVN 9214: 2012; TCVN 9213: 2012;
5. EU GMP – Tiêu chuẩn châu Âu;
6. Fundamentals – Tiêu chuẩn 1997;
7. https://data.worldbank.org/indicator/SH.MED.PHYSZS;
8. HVAC Systems and Equipment- Tiêu chuẩn 2000;
9. HVAC Applications- Tiêu chuẩn 1999;
10. International Essentials of Health Care Quality and Patient Safety;
11. Refrigeration- Tiêu chuẩn 1998;
12. Tiêu chuẩn Liên bang 209 của Mỹ;
13. 14644 -1 – Tiêu chuẩn ISO;
14. WHO 902 (2002) – Tiêu chuẩn;
15. www.cms.gov – MEDICARE TELEMEDICINE HEALTH CARE PROVIDER FACT SHEET/CMS;
